Inschrijven nieuwe patienten

Tandheelkundig Centrum ’t Veld verwelkomt graag nieuwe patiënten in onze praktijk. Wij verwelkomen patienten uit de omgeving Schagen, Hoorn, Heerhugowaard en Schoorl. Kom bij ons langs op lokatie om kennis te maken, bel ons op 0226 425325, of schrijf u in via het onderstaande inschrijfformulier.

Inschrijfformulier
Velden aangegeven met een * hebben wij minimaal nodig om contact met u op te nemen om de inschrijving te kunnen voltooien. Na het inschrijven volgt een intake gesprek waarbij u de tandarts ontmoet en de praktijk leert kennen.

Geslacht

Voornaam/voorletters*

Achternaam*

Geboortedatum*

Straatnaam*

Huisnummer + evt. toevoeging*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer thuis*

Mobiel

Uw email*

Vragen / opmerkingen

Gezinsleden die u tevens wilt inschrijven